Συνολικές προβολές σελίδας

ΣΥΣΤΑΣΗ

Με πολύ καλή διάθεση δημοσιεύω στο παρόν blog κάποια άρθρα που πιστεύω ότι μπορεί να βοηθήσουν κάποιους συναδέλφους γυμναστές ή προπονητές, υπάρχουν όμως αρκετοί που αναδημοσιεύουν τα δικά μου άρθρα σε δικά τους site ή blog χωρίς αναφορά στο όνομά μου ή στο blog από όπου προέρχονται τα άρθρα.

Στο εξής απαγορεύεται ρητά σε όλους να αναδημοσιεύουν άρθρα από το παρόν blog και δικά μου άρθρα από οπουδήποτε αλλού τα βρουν διαθέσιμα.

Παρασκευή, 5 Νοεμβρίου 2010

Τενοντίτιδα του επιγονατιδικού



  Ο όρος "τενοντίτιδα" (tendinitis, tendonitis) παραπέμπει σε φλεγμονή του τένοντα και αυτό δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα όσον αφορά την "τενοντίτιδα" του επιγονατιδικού, όπως και στην "τενοντίτιδα" του υπερακάνθιου και του Αχίλλειου τένοντα που παραδοσιακά χαρακτηρίζονται ως τενοντίτιδες, αλλά στην πραγματικότητα είναι εκφυλιστικές καταστάσεις με μερική αποκόλληση ή ρήξη των κολλαγόνων  ινών του τένοντα (τενοντοπάθειες).
  Αντί του όρου "τενοντίτιδα", στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία χρησιμοποιείται ο όρος "tendinosis" που θεωρείται ιδανικός για κλινική διάγνωση ή ο όρος "tendinopathy", που είναι πιθανώς ο πιο κατάλληλος γενικός προσδιορισμός της κατάστασης αλλά και οι όροι "incomplete tear" και "chronic micro tearing" που υποδηλώνουν τη θεωρητική παθοφυσιολογία της κατάστασης, όμως οι όροι "tendinosis" και "tendinopathy" έχουν επικρατήσει διεθνώς. Ο όρος "tendinosis", που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από Γερμανούς συγγραφείς τη δεκαετία του 1940, έγινε ευρύτερα αποδεκτός μετά το 1976 και υποδηλώνει ενδοτενοντική εκφύλιση, χωρίς κλινικά ή ιστολογικά σημεία ενδοτενοντικής φλεγμονής και χωρίς απαραίτητα να είναι συμπτωματική, έχει αντικαταστήσει τον όρο "tendinitis" στο official index of diagnostic codes της Σουηδίας. Η κατάσταση που συχνά αναφέρεται σαν "τενοντίτιδα" είναι στην πραγματικότητα τενοντοπάθεια (tendinosis) ενώ η τενοντίτιδα (tendinitis, tendonitis) θεωρείται μια σχετικά σπάνια κατάσταση.


Φυσιολογικός επιγονατιδικός τένοντας, οι ίνες του κολλαγόνου ακολουθούν την ίδια και σχεδόν ευθεία κατεύθυνση.
    
Τραυματισμένος επιγονατιδικός τένοντας, οι ίνες του κολλαγόνου ακολουθούν κυματοειδή  κατεύθυνση, είναι κατακερματισμένες και διάσπαρτες από αιμοφόρα αγγεία.

  Η τενοντοπάθεια (tendinosis, tendinopathy) του επιγονατιδικού τένοντα, ή "γόνατο του άλτη" (Jumper’s knee) είναι παθολογική κατάσταση βλάβης του επιγονατιδικού τένοντα, είτε στην περιοχή της έκφυσης στον άνω πόλο της επιγονατίδας ή της κατάφυσης στον κάτω πόλο της επιγονατίδας, μέχρι το κνημιαίο όγκωμα.   
  Χαρακτηρίζεται από ενδοτενόντιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις (ρήξεις ινών) κυρίως του εν τω βάθει τμήματος της πάσχουσας περιοχής, με ελάχιστα ή καθόλου σημεία φλεγμονής.
  Η πάθηση (tendinosis) ανήκει στα σύνδρομα υπέρχρησης, εμφανίζεται αρκετά συχνά σε άτομα ηλικίας 20 έως 40 ετών, τα οποία ασχολούνται με αθλήματα που απαιτούν άλματα εκρηκτικού τύπου, όπως μπάσκετ, βόλεϊ, ποδόσφαιρο κ.α..
Η τενοντοπάθεια (tendinosis) του επιγονατιδικού τένοντα φαίνεται ότι έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια εξαιτίας της αυξημένης καθημερινής συμμετοχής σε αθλήματα και της παρατεταμένης αγωνιστικής περιόδου.
  Η πάθηση εκδηλώνεται με προοδευτικό πόνο και τοπική ευαισθησία του επιγονατιδικού τένοντα και μπορεί να καταλήξει σε λειτουργικό περιορισμό του ασθενούς ή σε σοβαρές περιπτώσεις, σε ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα.
  Ο όρος "γόνατο του άλτη" χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Blazina το 1973 και περιελάμβανε την τενοντίτιδα του επιγονατιδικού τένοντα και του τένοντα του τετρακέφαλου που εντοπίζονταν αντίστοιχα στον άνω ή τον κάτω πόλο της επιγονατίδας. Ο ορισμός αυτός διευρύνθηκε από τον Ferretti το 1983 και συμπεριέλαβε και τις παθολογικές καταστάσεις μέχρι την κατάφυση του επιγονατιδικού τένοντα στο κνημιαίο όγκωμα. Ο όρος "γόνατο του άλτη" χρησιμοποιήθηκε εξαιτίας της αυξημένης συχνότητας της πάθησης στα αθλήματα με άλματα (μπάσκετ, βόλεϊ, κ.α.). Ο Maurizio το 1963 κατέγραψε για πρώτη φορά την σχέση μεταξύ τενοντίτιδας επιγονατιδικού τένοντα και αθλημάτων με άλματα σε βολεϊμπολίστες, ενώ ο Blazina αναφέρθηκε σε μπασκετμπολίστες.
  Η τενοντοπάθεια στο "γόνατο του άλτη" εντοπίζεται στο 25% των περιπτώσεων στην κατάφυση του τένοντα του τετρακέφαλου στον άνω πόλο της επιγονατίδας, στο 65% των περιπτώσεων στην έκφυση του επιγονατιδικού τένοντα από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας και στο 10% των περιπτώσεων στην κατάφυση του επιγονατιδικού τένοντα στο κνημιαίο όγκωμα, αρκετοί συγγραφείς λόγω της αυξημένης συχνότητας της τενοντοπάθειας στον επιγονατιδικό, περιορίζουν το "γόνατο του άλτη" στο επιγονατιδικό τένοντα, ενώ άλλοι περιλαμβάνουν και τον τένοντα του τετρακέφαλου.
  Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην κλινική εξέταση και λιγότερο στις παρακλινικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία κ.α.).

  Τα αίτια της παθογένειας της τενοντοπάθειας του επιγονατιδικού τένοντα δεν είναι πλήρως διευκρινισμένα.
Είναι γενικώς αποδεκτό ότι οι εκρηκτικού τύπου επαναλαμβανόμενες μυϊκές συσπάσεις του τετρακέφαλου μηριαίου μυός προκαλούν μικροτραυματισμούς, μικρές ρήξεις ή χρόνια υπερφόρτωση στην περιοχή της πρόσφυσης του επιγονατιδικού τένοντα στην επιγονατίδα, οι οποίες δημιουργούν την ενδοτενοντική εκφύλιση, δηλαδή την τενοντοπάθεια του επιγονατιδικού τένοντα.
  Οι δυνάμεις που αναπτύσσονται στον επιγονατιδικό τένοντα στις διάφορες δραστηριότητες παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα.


  Παραμένει αδιευκρίνιστος ο ακριβής τύπος των συσπάσεων του τετρακέφαλου που προκαλεί την ενδοτενοντική εκφύλιση.
Κάποιοι θεωρούν υπεύθυνες κυρίως τις έκκεντρες (eccentric) συσπάσεις που είναι απαραίτητες για την απογείωση, την προσγείωση και την επιβράδυνση, και που δημιουργούν πολύ μεγαλύτερες δυνάμεις από αυτές των συγκεντρικών (concentric)  συσπάσεων, άλλοι δεν διευκρινίζουν τον ακριβή τύπο συσπάσεων, ίσως επειδή στα άλματα οι συγκεντρικές συσπάσεις προηγούνται των έκκεντρων.

Στους προδιαθεσικούς παράγοντες για τενοντοπάθεια του επιγονατιδικού τένοντα  περιλαμβάνονται:
-  Η γωνία Q που σχηματίζεται από τις ευθείες που ενώνουν το κέντρο της επιγονατίδας με την πρόσθιο άνω λαγόνιο άκανθα και το κέντρο της επιγονατίδας με το κνημιαίο όγκωμα.

  Κατά την κάμψη και την έκταση του γόνατος η επιγονατίδα κινείται σε μια πορεία που ελέγχεται από τον τετρακέφαλο και εξαρτάται από την οστική ευθυγράμμιση.
  Εντούτοις για διάφορους λόγους μπορεί να απομακρυνθεί από αυτή την πορεία
(συνήθως προς τα έξω) και δημιουργεί αυξημένες δυνάμεις στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση.
-  Πολλοί ερευνητές θεωρούν ότι το πρόβλημα αυτό μπορεί να προκύψει από την ανισορροπία δύναμης μεταξύ του εγκάρσιου έσω πλατύ και του έξω πλατύ.
  Ο εγκάρσιος έσω πλατύς θεωρείται ότι παρέχει τη δυναμική σταθεροποίηση της επιγονατίδας όπως αυτή γλιστρά μέσα στην τροχιλία κατά τη διάρκεια της κίνησης του γόνατος.
  Η ανισορροπία δυνάμεων μεταξύ του εγκάρσιου έσω πλατύ και του έξω πλατύ μπορεί να οδηγήσει σε μετακίνηση της επιγονατίδας προς την έξω επιφάνεια του γόνατος και να δημιουργήσει προβλήματα στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση.
  Διάφοροι ερευνητές έχουν εκθέσει την ύπαρξη διαφορών στο συγχρονισμό μεταξύ του εγκάρσιου έσω πλατύ και του έξω πλατύ κατά τη διάρκεια της κίνησης στο γόνατο.
  Κάποιες έρευνες δείχνουν ότι και οι κινήσεις στην κνημομηριαία άρθρωση μπορεί να συμβάλουν στη δημιουργία πόνου στην εμπρόσθια επιφάνεια του γόνατος στις κινήσεις που το γόνατο φορτίζεται με το βάρος του σώματος.


-  Βραχυμένος γαστροκνήμιος και υποκνημίδιος, η δυσκαμψία αυτών των μυών μειώνει το εύρος της ραχιαίας κάμψης οδηγώντας σε υπερβολικό πρηνισμό την υπαστραγαλική άρθρωση και έσω στροφή στην κνήμη, με αποτέλεσμα να  αυξάνονται οι φορτίσεις στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση.

-  Βραχυμένοι οπίσθιοι μηριαίοι, η μειωμένη ελαστικότητα των οπισθίων μηριαίων προκαλεί ελαφριά κάμψη στο γόνατο κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων με αποτέλεσμα να χρειάζεται ο τετρακέφαλος μεγαλύτερη δύναμη για να υπερνικήσει την παθητική αντίσταση των οπισθίων μηριαίων με αποτέλεσμα ν’ αυξάνονται τα φορτία στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση.

-  Βραχυμένη λαγονοκνημιαία ταινία, η βράχυνση της λαγονοκνημιαίας ταινίας αυξάνει τα φορτία στην εξωτερική επιφάνεια της επιγονατίδας κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος.

-  Αδυναμία των μυών που σταθεροποιούν το ισχίο, η δυναμική σταθεροποίηση της άρθρωσης του ισχίου είναι πολύ σημαντική για τη σωστή λειτουργία του γόνατος.

  Σε όλες τις περισσότερες περιπτώσεις τενοντοπάθειας ο επιγονατιδομηριαίος πόνος είναι το αποτέλεσμα χρόνιας υπερφόρτισης και όχι οξέος τραύματος.
Στην οξεία φάση που διαρκεί περίπου 7 μέρες η αντιμετώπιση περιλαμβάνει ανάπαυση, ανύψωση του γόνατος και χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, φυσιοθεραπεία και αποφυγή δραστηριοτήτων, όπως τα βαθιά καθίσματα, και τα άλματα.
  Μετά την απομάκρυνση της φλεγμονής , η αποκατάσταση γίνεται περισσότερο ενεργητική με διατατικές ασκήσεις των μυών της γαστροκνημίας, των οπίσθιων μηριαίων και της λαγονοκνημιαίας ταινίας, και οι ασκήσεις ενδυνάμωσης του έσω πλατύ και των μυών που σταθεροποιούν το ισχίο αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για τη μείωση του επιγονατιδομηριαίου πόνου.
  Στη συνέχεια η έκκεντρη φόρτιση της άρθρωσης και η επανεκπαίδευση του κινητικού ελέγχου είναι απαραίτητο να ενσωματωθούν στο τελικό πρόγραμμα αποκατάστασης.
  Η έκκεντρη φόρτιση της άρθρωσης χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, τόσο στην επιλογή των ασκήσεων που θα χρησιμοποιηθούν (ανοικτής ή κλειστής αλυσίδας κίνησης), όσο και στον αριθμό των σετ, των επαναλήψεων και τη συχνότητα προπόνησης.
  Μια επταετής μελέτη έδειξε ότι η άσκηση είναι ο σημαντικότερος των παραγόντων που είναι σημαντικοί για την επιτυχή έκβαση της αποκατάστασης.